Gesundheitszustand Fragebogen für 24-Stunden-Betreuung

Möchten Sie mehr über unsere 24-Stunden-Betreuung erfahren? Zögern Sie nicht, uns zu kontaktieren. Wir stehen Ihnen gerne zur Verfügung, um Ihre Fragen zu beantworten und eine maßgeschneiderte Betreuungslösung für Ihre Familie zu finden. Ihre Angehörigen verdienen die beste Pflege – bei Vicaria sind sie in guten Händen.

Für weitere Informationen über unsere Leistungen, Methoden und Kosten, füllen Sie bitte folgendes Formular aus.

Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um uns wichtige Informationen über den Gesundheitszustand der zu betreuenden Person zur Verfügung zu stellen. Die Informationen helfen uns, die bestmögliche Betreuung anzubieten.

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Kontaktinformationen:
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Ihre Beziehung zur zu betreuenden Person *
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Persönliche Informationen:
Vorname der zu pflegenden Person *
Nachname der zu pflegenden Person *
Geburtsdatum *
Geschlecht *
Anschrift der zu betreuenden Person *
Allgemeiner Gesundheitszustand:
Wie ist der allgemeine Gesundheitszustand der zu betreuenden Person? *
Pflegestufe vorhanden? Wenn ja welche? *
Krankheiten *
Medizinische Informationen:
Gibt es bekannte medizinische Bedingungen? Wenn ja, bitte spezifizieren *
Welche Medikamente werden derzeit eingenommen? Bitte geben Sie Name und Dosierung an *
Besteht eine Allergie gegen bestimmte Medikamente oder Substanzen? Wenn ja, welche? *
Mobilität und Pflegebedürfnisse:
Ist die zu betreuende Person mobil? *
Pflegebett vorhanden *
Gewicht der zu pflegenden Person (kg) *
Körpergröße der zu betreuenden Person (cm) *
Werden spezielle Pflegehilfsmittel wie Windeln oder andere benötigt? *
Wurde zusätzlich auch ein externer Pflegedienst beauftragt? *
Wie oft kommt der externe Pflegedienst bisher *
Ernährung und Ernährungsbedürfnisse:
Gibt es spezielle Diätanforderungen? *
Vorlieben oder Abneigungen bei der Ernährung *
Kommunikation:
Gibt es besondere Kommunikationsbedürfnisse oder -schwierigkeiten? *
Besondere Anforderungen oder Anmerkungen:
Nachtschichten nötig *
Wohnsituation *
Gibt es Haustiere im Haushalt? *
Gibt es einen Internetzugang? *
Startdatum *
Tätigkeitsbeschreibung z.B. Haushalt, Grundpflege, Behandlungspflege *
Gibt es sonstige Informationen oder Anforderungen, die wir beachten sollten? *
Betreuer/in
Unterbringung *
Gewünschtes Alter *
Gewünschtes Geschlecht *
Gewünschte Deutschkenntnisse *
Führerschein *
Welche Aufgaben soll die Betreuung übernehmen? *
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